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朱幼棣（學者、作家，國務院研究室社會發展司前司長，現為中國扶貧協會副會長、中國醫藥企業管理協會顧問） 公立醫院改革是當下醫改中最難的。 難在什么地方？公立醫院多，占醫療衛生資源的90％左右。即中國的醫生、護士、醫務技術人員等，絕大多數在公立醫院中從業。醫療服務問題多多：以藥養醫、過度檢查過度治療，還有高收費、亂收費，以及藥品銷售的回扣、醫生的處方費等等。群眾的“看病難、看病貴”更是直接體現在公立醫院，特別是在城市公立大醫院的就醫看病上。 國家對醫療衛生，特別是公立醫院投入不足，似乎是造成這一切的根源。言者振振有詞：又不給錢，還讓不讓醫院生存，還讓不讓人活？ 我國財政對醫療衛生的投入，大致可分為3個部分：一是對公共衛生事業的經費、科研經費的投入；二是對城鎮職工醫保、公費醫療，包括新農合和城鎮居民基本醫保的補助；三是對公立醫療機構的補助。這三者合起來說是大衛生的概念。平心而論，前兩者大體上是有保證的，而對公立醫院的補助則明顯不足。 中國的公立醫院體系是世界上最龐大的，幾乎壟斷了從高端、專科到綜合醫院、基層醫療衛生服務的所有領域。于是，這就成了一個解不開的結：即使再增加醫療衛生的投入，也不可能把公立醫院的一切費用給包下來。況且，中央和地方財政“分灶吃飯”，如果不是中央財政全額撥款或轉移支付的話，中西部地區的地方財政未必能足額拿出這筆錢；而東部省市雖然經濟發達，但基本上沒有中央財政撥款，地方的債務也不輕，在醫院的體制機制改革前，他們也不想把公立醫院費用全部給包下來。 由此，公立醫院改革的悖理出現了：在政府先拿錢，還是醫院先改革的困境面前，看起來“山重水復疑無路”了。 應當看到，醫療服務市場與30年前已經大不同。醫療服務的需求是有層次的，這和醫院民營或公立無關——只涉及醫院的定位及服務方向。多層次、多樣化服務中走得最遠的，恰恰是公立醫院。從低層民眾，到白領高管老板，對醫療的需求各不相同，再加上疾患各異，且有很大的“個人性”，回到從前已不可能。醫療衛生服務具有一定的公益性，要講求公平的原則，政府要做的事情應該是雪中送炭，而非錦上添花。 所以，改革財政投入的前提或者說關鍵，是對現行的公立醫院實行分類。從事高端或專科醫療服務的公立醫院，如口腔醫院、腫瘤醫院等，財政基本上可以停止補助；地區性的綜合醫院，也應壓縮財政的撥款，改由醫保實行預付費制，以保證基本運營的費用。政府的財政要向補助基層衛生機構傾斜——這大體就是胡錦濤總書記在十七大報告中提出的“營利與非營利”分開。但具體到醫院，可能要繁復一些。因為即使營利性醫院，其急診室也應該是非營利的。非營利性醫院，也有營利的科室。但這些應當無妨醫院的分類改革。一分類，財政投入的錢，就不會顯得那么窘迫了。 其實這在思想認識上要有幾個轉變：一是要突破“三甲”、二級醫院之類按經營規模劃分的評級標準。營利性醫院并不那么可怕，醫院營利并非暴利，同樣也具有公益性。二是要建立現代醫院制度，建立現代醫院運營機制，其中對公立醫院的放權是必需的。多方吸收社會資本辦醫，解決醫院投資不足的問題。越是大醫院、好醫院，實際上越不缺錢，也不難吸收社會的投資，何必眼睛只看著政府拿不出多少銀兩的錢袋子呢？唯有放開，才能提高中國醫院整體的管理水平，只有通過有序的競爭，才能提高服務質量和水平。 小桃微雨，無賴楊花，均是春色。如果不分類，就無法適應醫療服務市場日益多元化、多樣化的需求；如果不分類，財政對公立醫院和醫療服務體系投入的邊際就無法界定；如果不分類，就不可能有舍有保，規范不同級別、不同服務對象醫療機構之間的無序競爭。縱觀我國30多年來的改革，有分有合，大抵“分”字貫穿了農村和城市改革的全過程，“分開”貫穿了政事、政企、科技、文化等各個領域改革的全過程。醫療衛生體制能夠例外嗎？ (責任編輯：Doctor001) |
